Lo que las transfusiones no cuentan: una mirada desde la inmunohematología y la hemovigilancia

INTRODUCCIÓN

La transfusión sanguínea es el procedimiento terapéutico más común a nivel mundial, específicamente la trasfusión de glóbulos rojos busca suplir las necesidades de transporte de oxígeno de muchos pacientes logrando mejoría clínica temporal o definitiva. Sin embargo, desde el punto de vista inmunológico existen respuestas indeseadas que pueden afectar la seguridad del receptor. Dentro de las reacciones adversas a la transfusión la reacción hemolítica aguda por incompatibilidad ABO se cataloga como prevenible, al estar ligada a la intervención humana que omite los puntos críticos de control del proceso para minimizar los riesgos, se identifica aquí, manifestaciones clínicas de una fisiopatología de hemolisis intravascular por anticuerpos IgM.

Por otra parte, los anticuerpos irregulares de clase IgG resultantes de la exposición a antígenos extraños por transfusión, trasplante o embarazo pueden causar hemolisis extravasculares que pueden camuflarse invisiblemente con los signos y síntomas asociados al diagnóstico de los pacientes.

El objetivo de esta revisión es describir de manera didáctica el contexto de la reacción hemolítica transfusional (RHT) abordándola desde el punto de vista inmunohematológico y considerando su interacción con la hemovigilancia.

MÉTODO

Se realizó una revisión bibliográfica a través de bases de datos de carácter científico como pubmed, scopus y medline donde se recopiló la información de artículos con menos de tres años de publicación relacionados con reacciones hemolíticas transfusionales, historia de la medicina transfusional, fisiopatología de hemolisis y los diferentes sistemas de hemovigilancia a nivel mundial con el fin de realizar una síntesis del tema a manera de artículo de revisión con carácter narrativo.

DESARROLLO Y DISCUSIÓN

Hacia el año 1667 el médico Jean-Baptiste Denis en un intento por curar la agresividad demoniaca de un noble con trastornos mentales relató la descripción más temprana que se conoce de una reacción transfusional: “fue transfundido con 6 onzas de sangre de Carnero: Durante el procedimiento el paciente se quejó de que la vena le dolía bastante, 2 días después el procedimiento se repitió, y esta vez, su pulso se aceleró, le subía la fiebre, empezó a vomitar, le sangraba la nariz, decía que le dolía el pecho, al día siguiente hizo un gran vaso de orina de un color tan negro como si se hubiera mezclado con el hollín de una chimenea” .1 Desde ese momento y hasta el descubrimiento de los grupos sanguíneos por Landsteiner en 1900 el parlamento de Paris, y el parlamento británico prohibieron rotundamente las transfusiones humanas. 2

En los años 1975 a 1985 la reacción hemolítica aguda por incompatibilidad ABO era la primera causa de muerte asociadas a transfusión,3 y sorprendentemente para el año 2019 se reporta que todavía 1 de cada 4 pacientes mueren anualmente por este motivo.4 Así mismo, se describe que la principal causa de estas muertes son errores en los profesionales de la salud asociados a la falta de adherencia a los protocolos de verificación de la identidad del paciente y verificación del grupo sanguíneo de la unidad a transfundir.5 Por otra parte, las reacciones hemolíticas por anticuerpos irregulares de clase IgG siguen pasando muchas veces desapercibidas camuflándose invisiblemente con los signos y síntomas asociados al diagnóstico de los pacientes, situación que se exacerba con la falta de educación en la identificación y el registro de las reacciones transfusionales de los médicos y enfermeras que realizan el acto transfusional.6
Desde otro lado de la barrera los servicios de transfusión sanguínea aumentan sus esfuerzos por implementar técnicas avanzadas en inmunohematología dentro de sus posibilidades económicas y alcance científico para disminuir la ocurrencia de eventos adversos en los pacientes. Es así como un despliegue educativo impulsado por la virtualidad de la pandemia, refuerza el concepto de realizar la identificación de anticuerpos irregulares de importancia clínica y la transfusión de glóbulos rojos compatibles fenotipificados antígeno negativo para los respectivos aloanticuerpos . 7

Lo único cierto es que todos los actores no escatiman esfuerzos, encaminados a que los pacientes reciban transfusiones de sangre, que cumplan con su efecto terapéutico minimizando todos los riesgos que puedan desencadenar complicaciones hemolíticas asociadas de tipo intravascular o extravascular. 8

Ya mucho se ha hablado del mecanismo fisiopatológico de la reacción hemolítica intravascular por incompatibilidad ABO, donde los robustos pentámeros IgM reconocen los antígenos extraños activando todo el ejercito de la vía clásica de proteínas del complemento y que constituyen en un trabajo coordinado y secuencial el complejo de ataque a membrana (MAC), finalmente llevando a la lisis del eritrocito y desencadenando un arsenal de cambios bioquímicos como lo es la liberación en el plasma de la hemoglobina que puede ser reabsorbida en los túbulos renales o al superar esta capacidad de reabsorberse eliminarse en la orina9 como bien lo describió el visionario y excéntrico para su época Jean-Baptiste Denis “hizo un gran vaso de orina de un color tan negro como si se hubiera mezclado con el hollín de una chimenea”1

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Figura A. Hemolisis intravascular. Tomada de: Panch SR, Montemayor-Garcia C, Klein HG. Reacciones hemolíticas a transfusiones. N Engl J Med. 2019 Jul 11;381(2):150-162. doi: 10.1056/NEJMra1802338. PMID: 31291517.

Pero ¿qué pasa con las reacciones hemolíticas extravasculares y nuestros anticuerpos “incompletos”?10

La historia cuenta que una noche en el año de 1945 cuando Robert Coombs regresaba a su casa en un oscuro tren de guerra se imaginó que la membrana de los glóbulos rojos tenía valles y protuberancias y que bajo ellos se encontraba el antígeno Rhesus, se preguntaba la razón por la cual al agregar un anticuerpo dirigido específicamente contra este antígeno no había podido observar aglutinación. Con ayuda de sus colegas Robert Race y Arthur Mourant demostró que al agregar un segundo anticuerpo contra el primer anticuerpo la aglutinación podía ser visible, llamo a su prueba “antiglobulina” pero el mundo científico adopto la prueba como la prueba de coombs.11 Este descubrimiento cambio el curso de la inmunohematología y Coombs se convirtió en una leyenda inmunológica.

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Figura B . Historia de la Terapia transfusional.
Autor: Marcela Quintero Santacruz Bacterióloga Msc. Esp.

Los anticuerpos de clase IgG, en su mayoría pertenecientes a grupos sanguíneos diferentes al ABO formados en respuesta a la exposición de antígenos extraños de transfusiones, embarazo o trasplante se han convertido en los más renombrados de los últimos años.12 Aunque para el año 2021 la ISBT (International Society of Blood Transfusion) reconoce 43 sistemas sanguíneos, en la rutina de la mayoría de los países se determinan los sistemas sanguíneos Rh, Kell, Kidd, Duffy, MNS, y Diego, y algunos de sus anticuerpos son los protagonistas ocultos considerados de importancia clínica y que diariamente queremos identificar y que por muy “incompletos” que parezcan reconocen a su antígeno, y son capaces de fijar complemento hasta la proteína C3b, lo cual resulta muy llamativo para los macrófagos quienes reconocen estos complejos y realizan la destrucción de los eritrocitos mediante la fagocitosis en el bazo y en el hígado liberando citoquinas, que causan un síndrome de respuesta inflamatoria sistémica con fiebre, hipotensión y daño endotelial.13 Es así como esta hemólisis extravascular a causa de la transfusión pudiera esconderse detrás de muchas patologías autoinmunes asociadas principalmente la anemia hemolítica autoinmune debido a que los signos y síntomas en el paciente suelen ser muy inespecíficos.14

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Figura C. Hemolisis extravascular. Tomada de: Panch SR, Montemayor-Garcia C, Klein HG. Reacciones hemolíticas a transfusiones. N Engl J Med. 2019 Jul 11;381(2):150-162. doi: 10.1056/NEJMra1802338. PMID: 31291517.

De ahí la importancia de estandarizar procesos que nos permitan la vigilancia en toda la cadena de valor desde la obtención del componente hasta la transfusión sanguínea, tener implementado un sistema nacional de Hemovigilancia es esencial para identificar y prevenir la aparición o reaparición de reacciones adversas y eventos no deseados, así como para aumentar la seguridad, la eficacia y la eficiencia de la transfusión de sangre.15
El término de Hemovigilancia fue adoptado por primera vez solo hasta el año 1991 en Francia, y desde los primeros informes que se conocen se evidenció que los riesgos actuales de la transfusión sanguínea están asociados principalmente a las reacciones transfusionales de mecanismo inmune y a los errores en la administración de los componentes sanguíneos.16

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Figura D. Cadena Valor de la transfusión sanguínea.
Autor: Marcela Quintero Santacruz Bacterióloga Msc. Esp.

Es así como en esta pequeña revisión hemos realizado un recorrido desde los años 1670 hasta la fecha, reflexionando sobre la RHT y sus temidas y no queridas consecuencias en los pacientes, esperando que la inmunohematología y la Hemovigilancia puedan por un lado minimizar los riesgos y por otro lado generar oportunidades de mejora que permitan ofrecer la transfusión más segura posible.

CONCLUSIONES

Para concluir esta revisión narrativa, las reacciones hemolíticas son esos eventos indeseados incluidos dentro del gran grupo de las reacciones adversas a la transfusión, quisiéramos que nunca ocurrieran, pero aún están presentes, sigilosas y peligrosas, y aunque las estrategias preventivas parecen ser eficaces para reducir la morbilidad asociada al hemólisis y por su puesto la mortalidad por incompatibilidad ABO, todavía hay mucho por hacer especialmente en países subdesarrollados donde protocolos estandarizados y sistemáticos son indispensables para el manejo oportuno de los eventos hemolíticos adversos.
Es importante crear conciencia en cada uno de los actores del proceso: en el personal de inmunohematólogos del servicio de transfusión que realizan sus pruebas de laboratorio con tanto rigor científico y calidad y también en los médicos y enfermeras que aplican los protocolos para la transfusión sanguínea y que cuidan a sus pacientes con la esperanza de contribuir a su mejoría clínica, todos los que participamos en la rama de bancos de sangre y terapia transfusional sabemos que, desde nuestro rol podemos impactar positivamente en la vida de otros seres humanos.

“Nuestro principal propósito en la vida es ayudar a otros, y si no les puedes ayudar, al menos no les hagas daño” -Dalai Lama-

Sobre la autora:

Bacterióloga y Laboratorista Clínico Especialista en Hematología en el Laboratorio Clínico y Manejo del Banco de Sangre Especialista en Docencia universitaria.
Magíster en Ciencias Biomédicas Mención Bioquímica Clínica e Inmunohematología Líder del Servicio de gestión pretransfusional, Banco de Sangre Fundación Valle del Lili

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